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医院季度医疗质量分析会问题梳理及整改落实报告

一、季度医疗质量运行总况与数据概览

数据是质量改进的基石，本季度各项核心指标虽有波动但整体运行平稳，暴露出的隐患主要集中在运行效率与文书规范性两个维度。本季度全院共完成门急诊量245,000人次，同比上季度增长3.5%；出院患者12,800人次，手术量5,200台次。通过国家医疗质量管理与控制信息系统（HQMS）及院内DRG绩效评价平台数据监测，主要质量指标呈现“三升两降”趋势：CMI值（病例组合指数）由1.02提升至1.05，低风险组死亡率控制在0.03%（达标），但非计划重返手术室率上升至

根据DRG评价模型分析，时间消耗指数为0.98，费用消耗指数为1.05，提示我院在医疗资源消耗控制方面仍有优化空间。本季度共发生医疗不良事件48起，其中III-IV级事件4起，主要为用药错误与术后并发症；共收到各类投诉36件，较上季度环比上升12.5%

二、核心质量问题深度复盘

医疗安全的堤坝往往溃于蚁穴，本次会议聚焦的病历书写缺陷、抗菌药物使用强度超标以及非计划重返手术室问题，直接反映了核心制度落实的最后一公里存在梗阻。

（一）病历书写及时性与内涵质量滑坡

本季度医务部联合质控办对全院20个临床科室进行了4轮突击检查，共抽查运行病历1,200份，归档病历600份。检查数据显