2026年病历质量检查情况及改进措施.docxVIP

2026年病历质量检查情况及改进措施

一、2026年病历质量检查总体开展情况

2026年我院严格落实《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》相关要求，构建“科室自查-月度专项抽查-季度全面普查-年度等级评审复评”四级病历质量管控体系，全年共覆盖全院32个临床科室、12个医技辅助科室，累计检查运行病历7892份、归档病历14268份，病历总体书写合格率为94.12%，较2025年提升0.87个百分点。本次检查以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心标准，重点核查病历书写规范性、诊疗行为匹配度、核心制度落实情况、医疗风险记录完整性四大维度，共检出各类质量问题11247项，问题发生率为5.03‰，较2025年下降0.41个千分点，整体质量呈稳步提升态势，但部分环节的疏漏仍存在医疗纠纷、医保拒付、质量评审扣分等风险，需针对性整改。

本次检查的样本覆盖范围如下：内科系统占比42.3%（含呼吸、心血管、消化、神经、内分泌等14个科室），外科系统占比37.6%（含普外、骨科、神外、心外、泌尿等11个科室），医技科室（含病理、影像、检验等）关联病历占比10.2%，门诊、急诊病历占比9.9%；按疾病分型统计，常见病、多发病病历占72.1%，疑难危重症病历占18.3%，手术病历占31.7%，新技术新项目相关病历占4.2%，基本实现全科室、全病种、全流程覆盖，检查结