家庭医生签约满意度调查问卷.docVIP

中卫市沙坡头区医疗健康总院

家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷

您的性别:年龄:所在辖区:

一、家庭医生服务知晓率（80分）

1.您知道自己的家庭医生是谁吗：（能准确说出乡级家庭医生姓名得10分，不知道得0分）

2.您签约后，您的家庭医生是否为您服务过？每年服务过几次？（A：10分，B:0分）

A.服务过（）B.未服务

3.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？（A:10分，B:7分，C:0分）

A.建立过B.不清楚C.没有建立过

4.您是否通过微医公众号查阅自己或家人的健康档案？（A:10分，B:3分，C:0分）

A.查阅过B.知道此途径但未查阅C.不知道可通过此途径查阅

5.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？（A:10分B:7分C:0分）

A.经常参加B.参加过一次C.从未参加

6.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？（A:10分，B:0分）

A.收到过B.没收到过

7.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？（A:10分，B:7分C:0分）

A.经常B.偶尔