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2025年医疗行业护理部护士病历书写规范手册

第1章病历书写总则

1.1病历书写基本原则

病历书写并非简单的记录工作，而是医疗行为的法律凭证和临床决策的依据。每一份病历的完成，都需遵循科学性、准确性、完整性和及时性的核心原则。若原则模糊，不仅影响诊疗质量，甚至可能引发医疗纠纷。例如，某科室曾因护士记录的体温曲线缺失关键波动值，导致患者病情延误诊断，最终承担了相应的法律责任。

那么，病历书写的基本原则究竟是什么？客观真实、系统连续、规范清晰是必须坚守的底线。客观真实要求记录必须与患者实际情况一致，不得主观臆断或编造数据；系统连续强调从入院到出院的记录需保持逻辑性，避免碎片化；规范清晰则指语言表达需专业、简洁，避免歧义。病历还需体现个体化差异，如老年患者认知障碍的记录方式，需区别于年轻患者的常规记录方法。

这些原则看似简单，实则贯穿于病历书写的每一个环节。违反原则的后果可能很严重——一份不合格的病历，可能让患者的治疗前功尽弃，也让书写者陷入不必要的麻烦。

1.2病历书写的基本要求

病历书写绝非随心所欲，而是有严格的技术标准。根据《2025年医疗行业护理部护士病历书写规范手册》，病历记录需符合以下要求：

2.数据精确：生命体征、用药剂量等必须真实记录，不得涂改。若确需修改，应在原记录旁签名并注明时间，例如，“体温36.5℃（原记录36.3℃，修改