新版病历书写基本规范“解读”与病案质量监控-ppt课件精选全文.pptVIP

（十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括①一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号)②手术日期③术前诊断④术中诊断⑤手术名称⑥手术者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手术经过⑨术中出现的情况及处理等。●定义和要求明确、项目清楚。●①切口部位及形状②解剖的深度③脏腔内的积血量、渗液量，渗液颜色和味道；④病灶形态、大小、硬度、与周围器官的关系，恶性病转移程度；⑤术中是否做冰冻病理确诊；⑥术中最后选择的手术方法、是否改变原定手术方案⑦改变原定手术方案要重新与家属签署知情同意书⑧吻合方式有几种？⑨手术中出血量、出入量⑩手术放置在体内何种引流、管、条、形状、长短？耗材、假体？化疗泵、镇痛泵。⑾手术结束时生命体征情况⑿病理标本切开肉眼所见，标本去向。新版病历书写基本规范解读”与病案质量监控ppt课件*手术记录科别:病房:床位号:姓名:性别:年龄:病案号:手术日期: