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筋膜炎病历书写范文

一般项目

姓名：李某某性别：男年龄：47岁职业：长途货车司机籍贯：山东省潍坊市婚姻：已婚民族：汉族入院日期：2024年03月12日10:15记录日期：2024年03月12日12:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

腰背部反复疼痛3年余，加重伴活动受限7天

现病史

患者3年前因长期从事长途运输工作，单次连续驾驶时长可达12-16小时、中途无规律起身活动，首次出现腰背部酸胀疼痛，疼痛范围以双侧肩胛下角连线水平至腰骶部上方区域为主，久坐、弯腰负重后疼痛加重，平卧休息1-2小时后可自行缓解，当时未予重视，自行外敷活血止痛膏后症状消退，未到院就诊。

此后上述症状反复发作，发作诱因明确：连续驾驶超过8小时、换季受凉、阴雨天气时均可诱发，每年发作3-5次，每次持续3-7天，自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）3天左右症状可缓解，未行系统检查及规范治疗。7天前患者驾驶车辆从潍坊前往广州，全程连续驾驶18小时，中途仅休息2次共40分钟，到达目的地后出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性酸胀痛、阵发性加剧，夜间翻身困难，平卧休息、自行服用布洛芬、外敷膏药后症状无明显缓解，伴腰部前屈、后伸、旋转活动受限；无下肢放射性疼痛、麻木，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无发热、盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰、胸闷胸痛，无腹痛、腹胀。为求系统诊治今日到我院骨科门诊就