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解除工伤劳动合同协议书

甲方（用人单位）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（劳动者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就解除劳动合同相关事宜达成如下协议：

一、工伤情况概述

乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______原因发生工伤事故。经______医院诊断，乙方的伤情为______。乙方受伤后，甲方积极协助乙方进行治疗，支付了乙方工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币______元，该费用明细如下：

1.挂号费：______元，涉及日期：____年__月__日至____年__月__日，医院名称：______，挂号单号：______。

2.检查费：______元，包含各项检查项目及费用，具体检查项目及金额见附件一《检查费用清单》，涉及日期及医院同挂号费。

3.治疗费：______元，治疗明细见附件二《治疗费用清单》，涉及日期