XX医院医保精细化管理五年发展规划（2026—2030年）.docx

XX医院医保精细化管理五年发展规划（2026—2030年）

一、规划背景与总体目标

（一）规划背景

当前我国医保制度改革进入深化攻坚期，按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付方式改革已实现统筹地区全覆盖，2025年全国DRG/DIP付费占住院费用比例已达78%，国家医保局《医保基金智能监控示范点建设工作方案》要求2027年底前全国二级以上医院实现医保智能监控嵌入式运行。同时，随着群众医疗需求持续升级，医保基金监管强度不断提升，2025年全国医保行政部门共查处定点医疗机构违法违规案件18.2万件，追回医保基金175.3亿元，其中三甲医院违规占比达12.7%，主要集中在串换诊疗