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护理安全不良事件分析报告

一、事件概述

部负责制定标准临床科室落实整改护士长承担日常监管责任实行一票否决制护理安全员实施现场核查确保措施落地二考核机制将事件发生率纳入科室绩效与年度评优直接挂钩实行双盲检查由跨科室小组进行突击抽查建立责任追究台账对失职行为依法依规处理三持续改进每季

（一）事件类型界定。本报告涵盖跌倒、用药错误、输液反

应、压疮、管路滑脱五类护理安全不良事件，涉及临床科室12

个，发生频次呈季度环比下降趋势，但高危科室集中度较高。

（二）时间空间分布。2023年1-10月共记录事件238例，

其中第三季度占比42%，ICU与神经外科占事件总数的58%。事

件发生多集中在交接班时段与夜间值班期间。

二、根本原因分析

危药品误用占比上升压疮发生率控制在床日但未达目标值二改进成效防跌设施整改后相关科室事件发生率下降电子核对系统上线后用药错误漏查率从降至专科培训覆盖率达护士处置能力考核通过率提升至三现存问题部分科室未严格执行晨间风险评估系统预警数据存在滞后性

（一）流程缺陷。1.跌倒事件中，防跌设施使用率仅达

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