护理文书的书写规范.pptVIP

（六)、护理记录单的记录要求1.护理记录用于医嘱下达病危（重)的患者护理记录与一般患者必要时的护理记录；医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等)的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录；一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后需要观察、发生了不良事件、病情突然变化等；各专科护理记录单：产科、ICU、新生儿科、手术室、血透室等；*病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录;记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。*2.相关栏目填写要求：1）病情根据患者实际情况填写“危”字每班记录一次，或“重”字每日一次。2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应栏内填写数值，不需填写单位。3）意识根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、模糊等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。*4)瞳孔的观察，包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，对光反射迟钝用“±”，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，