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摆式矫治器知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：____________________监护人姓名（未成年人填写）：__________联系电话：____________________

诊断：____________________治疗方案：上颌牙列拥挤/后牙反颌/安氏Ⅱ类错颌畸形，采用摆式矫治器推上颌磨牙远移开拓间隙，后续联合固定矫治/隐形矫治完成全牙列排齐及咬合调整

一、摆式矫治器基本原理与治疗目的说明

摆式矫治器是一种正畸临床常用的上颌牙列非依从性远移装置，核心结构包括腭部塑料基托、固位卡环、远移弹簧（摆臂）、前置Nance托/前腭杆支抗单元，无需患者主动佩戴橡皮筋、活动矫治器等辅助装置即可实现上颌磨牙的定向远中移动。根据2023年《中华口腔正畸学杂志》发布的《推上颌磨牙远移临床应用指南》数据，摆式矫治器对上颌第一磨牙的远移效率可达75%-85%，平均每月可远移磨牙1.0-1.5mm，对于上颌牙列拥挤度4-8mm、轻度安氏Ⅱ类错颌、后牙反颌且磨牙远移需求不超过6mm的病例，治疗有效率超过90%，相比传统头帽口外弓装置，患者依从性提升60%以上，治疗周期可缩短2-3个月。

本次治疗的核心目的包括：①通过远移上颌第一、第二磨牙开拓足够牙列间隙，解除前牙区拥挤，避免或减少前磨牙拔除概率；②调整后牙