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个人医疗免责协议书

甲方（就医者/患者本人）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系地址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX单元XX室]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]；乙方（医疗机构/医务人员）：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]；丙方（紧急联系人）：[姓名]，与甲方关系：[父子/母子/配偶/其他]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系地址：[XX省XX市XX区XX路XX号