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护理文书质量控制指南（2026版）

护理文书是医疗活动的重要记录，是评价医疗质量、保障患者安全、进行教学科研以及处理医疗纠纷的法律依据。其质量直接反映护理工作的规范性、专业性和严谨性。为持续提升护理文书书写质量，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整与规范，特制定本质量控制指南。

护理文书质量控制的核心理念是“以患者为中心，以法律为准绳，以质量为核心”，通过建立系统化、标准化、常态化的质量控制体系，实现文书质量从形式到内涵的全面提升。

第一章护理文书书写的基本原则与通用要求

所有护理文书的书写均需遵循以下基本原则，这是质量控制的基石。

一、客观性原则

记录必须基于实际观察、测量和执行的护理活动，避免主观臆断和猜测性描述。使用客观、中性的语言，如实反映患者的病情变化、护理措施及效果。例如，应记录“患者主诉伤口疼痛，评分为7分（数字评分法）”，而非“患者看起来很痛苦”。

二、真实性原则

记录的内容必须与实际情况完全一致，严禁伪造、篡改、隐匿或事后补记。确需修改时，应遵循规范修改流程，保持原记录清晰可辨。所有记录均应有明确的责任人签名。

三、准确性原则

时间、数据、药物剂量、生命体征等关键信息必须精确无误。使用标准医学术语和公认的缩写，避免使用模糊或不规范的词汇。计量单位应采用国家法定计量单位。

四、及时性原则

护理记录应在规定时间内完成，特别是危重、抢救、病情变化及特殊治疗后的记