护理文书书写课件-课件PPT课件.pptVIP

护理文书的书写与管理*病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。*护理文件种类体温单医嘱单护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单】医嘱执行单病区交班报告健康教育记录单,各种评估单护理会诊单等。护士在护理文件记录和保管中,不仅要认真负责,而且还必须遵守专业技术规范的要求。*记录的意义沟通信息为诊疗