产后盆底功能初筛评估量表.docx

产后盆底功能初筛评估量表

一般信息登记项

项目

内容

基本信息

年龄____岁，身高____cm，体重____kg，BMI____kg/m2，产后时长____天/____月，联系方式____

孕产史

孕___次，产___次，本次分娩孕周____周，分娩方式□顺产□剖宫产□产钳助产□胎吸助产，胎儿出生体重____g，□巨大儿（≥4000g）□非巨大儿；会阴损伤情况□无侧切无撕裂□I度裂伤□II度裂伤□III/IV度裂伤□会阴侧切；产后出血□有□无，出血量____ml；妊娠期合并症□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□羊水过多□慢性咳嗽/便秘□其他____；孕前盆底功能障碍史□有