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中医院门诊病历书写规范

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一、总则 3

二、书写基本原则 5

三、病历格式统一要求 8

四、患者基本信息填写规范 10

五、主诉书写规范 13

六、现病史采集与书写要求 16

七、既往史书写规范 18

八、个人生活史记录规范 20

九、过敏史记录要求 23

十、中医四诊信息记录规范 25

十一、舌象记录规范 28

十二、脉象记录规范 31

十三、辨证分析书写规范 36

十四、鉴别诊断书写要求 40

十五、中医诊断书写规范 42

十六、西医诊断书写规范 43

十七、治则治法记录要求 46

十八、处方书写规范 49

十九、中药处方特殊要求 53

二十、针灸等外治方案记录规范 56

二十一、医嘱与健康指导书写要求 58

二十二、急诊病历书写补充规范 60

二十三、病历修改与书写时限要求 62

二十四、病历质量管控与归档要求 65

总则

目的说明

本规范旨在规范中医院门诊病历的书写与管理，明确书写要求、内容标准、质量要求及管理流程，确保门诊病历内容全面、准确、规范、客观，有效保障患者诊疗信息的可追溯性、可理解性，以及临床诊疗的科学性与安全性，为后续诊疗评估、医疗质量管控、科研数据积累及患者权益维护提供统一标准依据。

适用范围

本规范适用于中