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中医院抢救记录书写操作规范

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一、总则 3

二、适用范围 6

三、书写基本原则 8

四、抢救记录管理职责 11

五、抢救记录启动条件 14

六、抢救记录书写时限 15

七、患者基本信息书写 19

八、抢救时间与地点记录 22

九、病情变化记录 24

十、生命体征记录 29

十一、四诊信息记录 31

十二、辨证分析记录 34

十三、抢救诊断记录 37

十四、抢救医嘱记录 40

十五、中药处方记录 43

十六、中医特色技术记录 46

十七、西医急救措施记录 49

十八、用药过程记录 50

十九、输液输血记录 52

二十、操作处置记录 55

二十一、抢救仪器使用记录 60

二十二、会诊与协作记录 62

二十三、病情告知记录 65

二十四、抢救结果记录 67

二十五、转归与去向记录 70

二十六、医务人员签名要求 73

二十七、记录修改与补记 76

二十八、电子抢救记录质量管理 79

总则

目的界定

本操作规范旨在明确中医院抢救记录书写过程中的各项核心要素、流程要求与质量标准，规范抢救记录的编制与审核流程，确保抢救记录内容真实、准确、完整、规范，为临床救治决策提供可靠依据，有效保障医疗服务质量与安全。

适用范围

本规范适用于