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医院免责协议书模板

甲方（医疗机构）：[医院全称]，法定代表人：[姓名]，统一社会信用代码：[代码]，地址：[详细地址]，联系电话：[电话号码]；乙方（患者或其家属/监护人）：患者姓名：[姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年/月/日]，身份证号码：[号码]，民族：[民族]，婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]，职业：[职业]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]；家属/监护人姓名：[姓名]，与患者关系：[关系，如父母、配偶、子女等]，身份证号码：[号码]，联系电话：[电话号码]，住址：[详细住址]。

鉴于乙方因[具体病情，如“急性阑尾炎”“2型糖尿病伴并发症”“腰椎间盘突出症”等]需在甲方处接受医疗服务（包括但不限于诊断、检查、治疗、手术、护理、康复、用药等，以下统称“医疗服务”），医疗行为具有复杂性、专业性、风险性及不确定性，可能因患者个体差异、病情进展、现有医疗技术水平限制等因素导致不良后果。为明确双方权利义务，保障医疗活动合法有序进行，甲乙双方在充分知晓医疗风险的基础上，经平等协商、自愿达成如下协议，共同遵守：

一、定义与解释

1.1医疗服务：指甲方根据乙方病情，依据医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规，为乙方提供的诊断、检查（如实验室检验、影像学检查、病理检查等）、治疗（如药物治疗、手术治疗、物理治疗、介入治疗等）、护理（如基础护理、专科护理、康复