产科护理不良事件案例分析.pptxVIP

产科护理不良事件案例分析以案为鉴，守护母婴安全日期2026年9月

课程导览01事件警示典型案例复盘，唤起安全警觉02根因深挖数据分布与RCA系统剖析03系统改进制度、流程、培训多维落地04安全文化非惩罚性上报与持续改进

01事件警示一次疏忽，可能改写两条生命从典型案例出发，直面产科护理的高风险现场

给药错误：一片药的距离外观相似的两种药，在深夜疲劳的查对缝隙里，差点酿成不可逆的后果。查对制度是最后一道防线，松懈一步，风险就是咫尺之间事件经过夜班护士发放口服药时，将螺内酯片误发为醋酸地塞米松片，两者包装、颜色、大小极为相近。次日白班护士核对时发现用药错误，立即报告医生并启动应急处理。后果与定级患