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胸壁软组织损伤病历模版

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：________

出生地：________籍贯：________现住址：________

联系电话：________身份证号：________________

入院日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉

左侧/右侧胸壁____部位疼痛/肿胀/活动受限____小时/天，伴/不伴皮下瘀斑____天。

现病史

患者缘于____小时/天前因[明确诱因：钝性撞击/挤压/牵拉/刀刺伤/挫裂伤/剧烈咳嗽/长期反复摩擦]导致左侧/右侧胸壁____区域（具体位置：上胸壁/下胸壁/腋侧胸壁/胸骨旁/肋弓区）受力损伤，伤后当即出现损伤局部疼痛，性质为[钝痛/锐痛/胀痛/烧灼痛]，疼痛评分（NRS）：____分（0-10分），疼痛于[深呼吸/咳嗽/翻身/上肢活动/胸廓挤压]时明显加重，休息后可[轻度缓解/无明显缓解]，损伤后逐渐出现局部[肿胀/皮下瘀斑/皮肤破损/出血]，肿胀范围约____cm×____cm，瘀斑范围约____cm×____cm，皮肤破损长度约____c