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中医院病案首页填写编写手册

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一、病案首页填写总则 2

二、病案首页项目分类 5

三、患者基本信息填写 11

四、住院过程信息填写 12

五、医疗付费信息填写 15

六、主要诊断选择方法 18

七、中医诊断信息填写 22

八、西医诊断信息填写 24

九、诊断编码填写规范 26

十、中医病证分类编码 29

十一、手术及操作信息填写 33

十二、治疗方式信息填写 35

十三、出院信息填写 37

十四、医师签名信息填写 40

十五、特殊人群信息填写 43

十六、首页质量控制与审核 46

十七、常见问题处理方法 48

病案首页填写总则

总体目的与适用范围

本手册旨在统一规范中医院病案首页的填写流程与内容标准，为临床诊疗、医疗管理、质量评估及科研分析提供结构化、一致性的基础依据。

其适用范围覆盖院内所有开展中医诊疗服务的医疗机构，涵盖中医综合科、骨伤科、内经科、针灸科等主要病种及全周期诊疗环节，适用于所有参与病案首页撰写、核对、审核及归档的相关工作人员。

通过明确填写总则要求，可保障病案信息真实、准确、完整，为医疗决策、质量控制及学术研究提供可靠数据支撑。

基本原则导向

本手册遵循以下核心原则开展病案首页填写工作，确保填写工作符合医疗信息管理要求：

1、精准性原则：所有病