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2026年医疗机构院感风险隐患排查自查报告

根据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及国家卫生健康委关于2026年医疗机构院感风险隐患排查工作的统一部署，我院于2026年3月1日至3月15日，由院感管理委员会牵头，联合医务科、护理部、后勤保障科、检验科、药学部等相关职能部门，对全院各临床医技科室、重点部门及关键环节进行了全面细致的院感风险隐患排查。本次排查以“人、机、料、法、环”五个维度为切入点，采用查阅资料、现场访谈、实地查看、采样监测、追溯追踪相结合的方式，力求覆盖所有诊疗区域和操作流程。现将自查情况报告如下。

一、组织管理与制度建设运行情况

我院院感管理组织架构健全，设有独立的医院感染管理科，配备专职人员5名，其中高级职称2名、中级职称3名，均具有公共卫生或临床医学背景。各临床科室均设立院感管理小组，科主任为第一责任人，并指定一名医师和一名护师为兼职院感医生和院感护士。2026年度院感管理委员会第一次会议已于1月召开，审议通过了年度院感防控工作计划和培训方案。但排查中发现，部分科室院感管理小组活动记录不完整，如骨科和耳鼻喉科2026年2月的小组会议记录内容简略，仅记录了人员签到，未涉及具体院感风险讨论和整改措施的追踪。同时，个别科室的院感自查表存在代填现象，与实际情况不符。医院层面各项院感管理制度、操作规程及应急预案共46项，但部分制度更新滞后，例如