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脑卒中社区管理与康复（2026版）

第一章脑卒中社区管理与康复工作总体要求

一、工作目标

本规范面向基层医疗卫生服务场景构建全流程脑卒中社区管理体系，实现辖区35岁以上人群脑卒中风险筛查全覆盖，脑卒中出院患者社区对接率100%，康复期患者规范管理率不低于70%，重度失能脑卒中患者上门康复服务覆盖率不低于40%。通过系统化干预降低脑卒中患者复发率30%以上，提升患者日常生活活动能力改善率至55%以上，减少脑卒中相关残障带来的家庭与社会负担。

所有工作环节均设置明确可落地的操作标准，避免模糊性指导，确保不同区域的社区卫生服务机构可以直接对照开展日常工作，不需要额外制定二次细化规则。工作开展过程中要充分结合辖区常住人口结构特点，优先保障高龄、独居、重度失能脑卒中患者的服务供给，不得因患者支付能力不足减少规定的服务内容。

二、适用范围与服务人群

本规范适用于全国所有城市社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室开展的脑卒中相关管理与康复服务，二级以上医疗机构的全科医学科、康复医学科开展社区延伸服务也可参照执行。

服务人群共分为三类，第一类是辖区内35岁以上的脑卒中高危风险人群，第二类是发病后出院返回社区的脑卒中急性期康复患者，第三类是发病后6个月以上的脑卒中恢复期、后遗症期长期带疾生存患者。所有服务人群全部纳入统一台账管理，不得出现漏登、漏管情况，流动人口居住满6个月以上的可