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糖尿病随访管理工作规范（完整版）

第一章总则

一、工作目标

1.近期工作目标

辖区内确诊的2型糖尿病患者随访建档覆盖率达到100%，年度随访完成率不低于95%，管理人群空腹血糖控制率不低于60%，糖尿病急性事件发生率较上一年度下降10%以上。所有纳入管理的患者每年至少完成1次免费糖化血红蛋白检测，并发症筛查覆盖率不低于70%，失访率控制在5%以内。

2.远期工作目标

通过连续5年的规范化随访管理，辖区内糖尿病患者心脑血管事件发生率下降15%，糖尿病足截肢率下降20%，糖尿病相关医疗费用支出占比下降12%，患者健康知识知晓率达到85%以上，自我健康管理行为形成率达到75%以上。

二、适用范围

本规范适用于所有基层医疗卫生机构开展的常住居民糖尿病随访管理服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站均可按照本规范要求落实相关工作。各级卫生健康行政部门对糖尿病随访工作的质量考核、人员培训、效果评估也需参照本规范执行。

三、工作原则

1.公益性原则

所有面向辖区内常住居民的糖尿病基础随访服务全部免费，不得向患者收取建档、常规血糖检测、健康宣教、随访指导等环节的任何费用，不得违规捆绑非必要收费项目。

2.个体化原则

根据患者的年龄、病程、并发症情况、血糖控制水平、生活习惯制定专属随访方案，不得采用统一模板批量套用随访内容，确保每一次随访的干预措施适配患者实际情况。

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