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医疗救护协议书

甲方（救护机构）：_______________________________________

乙方（患者或监护人）：_______________________________________

鉴于乙方因医疗急救需求，自愿申请由甲方提供医疗救护转运及现场急救服务，双

方经平等协商，就救护条件、费用、责任及权利等事宜达成如下协议：

一、总则

1.1本协议依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《院前医疗急救管

理办法》及《中华人民共和国民法典》制定，适用于乙方接受甲方医疗救护期间的

全过程管理及服务。

二、救护服务范围与受理条件

2.1乙方需如实提供患者身份信息、病情概况、既往病史及当前症状等资料，经甲

方调度评估确认符合救护条件后，方可安排救护车辆及急救人员。

2.2甲方仅负责院前急救处理及转运至约定医疗机构，不包含院内诊疗行为。乙方

指定转入医疗机构为：_________________________________。

三、救护费用与结算方式

3.1乙方须按次支付救护服务费，标准为______元/次（含车辆费、出诊费、基础救

护耗材费、急救人员服务费等），不含药品费、特殊检查费及途中新增治疗项目费

用。

3.2费用应于救护服务启动前或到达现场时支付