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中医院病程记录书写操作手册

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一、前言 2

二、编写原则 3

三、病程记录基本格式 5

四、中医辨证论治记录要点 7

五、西医检查与化验记录规范 9

六、处方书写与核对 13

七、医嘱及执行记录 16

八、出院小结撰写要领 19

九、常见病种病程记录示范 21

十、危急重症病程记录特别要求 24

十一、电子病历录入操作 27

十二、病程记录质量控制 29

十三、定期培训与考核 32

十四、常见错误及纠正措施 35

十五、保密与信息安全管理 39

十六、持续改进与反馈机制 42

前言

随着中医医疗服务体系不断深化发展与完善，病程记录作为医疗记录体系中的核心组成部分，在保障医疗质量、规范诊疗流程、明确病情演变、优化临床决策方面扮演着至关重要的角色。

在此背景下，规范中医院病程记录书写流程，制定科学、统一的操作标准，成为提升医疗服务水平、保障医疗质量的重要举措。

本手册旨在为中医院相关医疗工作者提供系统化的病程记录书写指导，助力临床工作者准确、规范地记录诊疗过程，全面反映患者病情的动态变化，为后续诊疗方案的调整、治疗效果的评估及医疗质量管控提供可靠依据。

前言的现实意义

在中医临床实践中，病程记录是连接诊疗过程与临床决策的关键桥梁。

科学的病程记录能够清晰呈现患者从入院到诊