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腹主动脉支架植入知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

科室：血管外科/介入科病区：__________床号：__________

尊敬的患者及患者授权代理人：

您好！根据患者目前的病情及诊断，经治医师已向您详细说明了疾病现状、治疗建议及替代方案。现需要您充分了解以下内容后，就是否同意实施“腹主动脉支架植入术”作出决定。请您仔细阅读本知情同意书全部内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出，在获得明确解答后再行签字确认。

一、疾病诊断与病情摘要

患者经影像学检查（如CTA、MRA或血管造影）明确诊断为腹主动脉瘤/腹主动脉夹层/腹主动脉穿透性溃疡/其他腹主动脉病变：______________________。

目前主要病情特点：

1.腹主动脉最大直径约____mm，累及范围自____至____，瘤体形态为____型，有无附壁血栓、有无症状性疼痛、有无压迫周围脏器表现。

2.是否合并髂动脉瘤、髂动脉狭窄/闭塞、肾动脉狭窄、肠系膜上动脉狭窄等。

3.有无高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、脑血管病史及控制情况。

4.有无吸烟史、家族史、既往腹部手术史及抗凝/抗血小板药物使用情况。

5.目前是否存在破裂先兆：突发腹痛或腰背部疼痛加重、血压波动、血红蛋白下降等。

基于以上情况，若不及时干预