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型糖尿病社区规范化管理工作细则

一、总则

为全面规范社区2型糖尿病防治管理工作，提高基层医疗卫生机构糖尿病综合防治能力，有效降低糖尿病发病率、并发症发生率和致残率，减轻个人、家庭和社会的糖尿病疾病负担，根据国家基本公共卫生服务规范及相关慢性病管理指南，结合社区实际情况，特制定本工作细则。本细则旨在明确社区医疗卫生机构在2型糖尿病管理中的职责、流程、标准及考核要求，确保管理工作同质化、规范化、精细化。

本细则适用于辖区内所有承担基本公共卫生服务任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室。管理对象主要包括辖区内常住居民中确诊的2型糖尿病患者以及高危人群。管理工作应坚持“预防为主、防治结合、重心下沉、关口前移”的原则，依托医联体、医共体建设，实现专科医师与全科医师协同，为患者提供连续性、综合性、个体化的健康管理服务。

二、组织管理与职责分工

建立健全社区糖尿病规范化管理组织体系，明确各级各类人员职责，确保各项工作落地见效。社区卫生服务中心应成立糖尿病健康管理领导小组，由中心主任任组长，分管副主任任副组长，公共卫生科、全科医疗科、护理部、检验科等相关科室负责人为成员。领导小组负责制定年度工作计划、组织实施、协调资源、监督评估及绩效考核。

全科医生团队是糖尿病管理的核心力量，实行“团队长负责制”。团队长负责统筹安排团队成员的分工协作，确保管理任务按时保质完成。全科医生主要负责患者的筛