输精管结扎知情同意书.docx

输精管结扎知情同意书

医疗机构名称：_____________________

科室：_____________________

病案号/门诊号：_____________________

一、患者基本信息

姓名：__________性别：男年龄：______身份证号：_________________________

联系电话：_____________________住址：____________________________________

配偶姓名：__________联系电话：_____________________

婚育史：已婚□未婚□已生育______个子女未