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大血管介入支架植入知情同意书

尊敬的患者、患者家属或法定代理人：

根据患者目前的病情及诊疗需要，主管医师已向患者及家属告知拟实施的大血管介入支架植入操作的相关内容。为保障患者知情权与选择权，现将病情、操作方案、风险、替代方案及注意事项详细告知如下，请仔细阅读，如有疑问可随时向医务人员提出。

一、患者基本信息与临床资料

项目

内容

姓名

________

性别

________

年龄

________

住院号/病历号

________

科室

血管外科/介入科

床号

________

临床诊断

________

病变血管

________

拟行操作

大血管介入支架植入术

麻醉方式

局部麻醉/全身麻醉/监护麻醉

拟操作日期

________

主刀/操作医师

________

二、疾病诊断与病情摘要

患者因“________”入院。结合病史、体格检查及影像学检查，目前主要诊断为：________。血管影像（如CT血管成像、磁共振血管成像或数字减影血管造影）提示：________。病变累及________，狭窄程度约________%，或动脉瘤最大直径约________cm，或夹层破口位于________，累及范围自________至________。目前患者存在________等症状/体征，如间歇性跛行、静息痛、组织缺损、搏动性包块、胸背腹部疼痛、血压不对称等。

从病理生理角度而言，大血管