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2026年院感第三季度质控检查与持续改进总结

前言

为进一步强化医院感染管理，保障医疗安全与患者权益，我院感染管理科于2026年第三季度，依据国家卫生健康委最新颁布的《医院感染管理办法》及相关技术规范，结合我院实际运行情况，对全院各临床科室、医技部门及重点区域开展了系统性的质量控制检查。本次检查旨在全面评估我院感染防控措施的落实情况，及时发现潜在风险与薄弱环节，并针对性地制定与实施改进策略，以期持续提升我院院感管理水平。现将本季度质控检查情况、发现问题、原因分析、改进措施及初步成效总结如下。

一、本季度质控检查概况

本季度院感质控检查工作以“问题导向、持续改进”为核心，采用日常巡查、重点抽查、现场提问、资料查阅及数据分析相结合的方式进行。检查范围覆盖全院所有临床科室，重点关注手术室、重症医学科（ICU）、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等感染高风险部门。检查内容主要包括手卫生规范执行情况、消毒灭菌与隔离技术、医疗废物分类与管理、抗菌药物合理使用、重点部位感染预防与控制措施落实、职业暴露防护以及院感监测数据的真实性与完整性等。

总体而言，各科室对院感管理工作的重视程度较上季度有所提升，核心制度的知晓率和执行力稳步向好，大部分科室能够较好地落实各项基础防控措施。然而，在细节管理和常态化坚持方面，仍存在一些亟待改进的问题。

二、检查中发现的主要问题

（一）手卫生依从性与规范