腰椎间盘突出症住院病历模板.docxVIP

一、患者基本情况

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]岁

民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]

职业：[具体职业]

入院日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

记录日期：[年月日时]

二、主诉

[主要症状，如：腰痛伴左/右下肢放射痛][时间，如：X天/月]，加重[时间，如：X天]。

三、现病史

患者缘于[具体时间，如：X天/月]前无明显诱因/或因[具体诱因，如：弯腰搬重物、劳累、受凉等]下出现[初始症状，如：腰部疼痛]，呈[疼痛性质，如：持续性钝痛、间歇性刺痛、胀痛等]，程度[轻/中/重度，是否影响睡眠、活动]，可放射至[具体部位，如：左/右臀部、大腿后侧、小腿外侧、足背/足底等]，伴或不伴[伴随症状，如：下肢麻木、无力、行走困难、间歇性跛行、会阴部感觉异常、大小便功能障碍等]。

发病后，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如：腰椎X线片、CT、MRI等]检查，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如：口服药物（具体药物名称及用法简要说明）、理疗、牵引等]治疗后，症状[缓解/未缓解/缓解不明显/加重]。

近[加重时间]来，上述症状加重，[详细描述加重后的情况，如：疼痛加剧，无法站立行走，下肢麻木感加重，出现肌力下降等]。为求进一