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中医院会诊记录书写管理规范

目录TOC\o1-4\z\u

一、总则 2

二、基本原则 5

三、会诊申请规范 6

四、受邀会诊确认要求 9

五、会诊前准备规范 12

六、会诊过程记录要求 15

七、辨证分析书写规范 18

八、中医诊疗方案书写要求 20

九、会诊意见出具与确认规范 23

十、会诊记录质量审核要求 27

十一、会诊记录归档管理要求 29

十二、特殊情形会诊记录规范 31

十三、会诊相关责任划分规则 34

十四、人员培训与考核管理要求 38

十五、附则 40

总则

目的与原则

1、目的界定

本规范制定的核心目标在于规范中医院会诊记录的撰写标准与质量管控体系，旨在确保会诊记录内容详实准确、表述规范清晰，切实提升会诊工作的专业性与临床参考价值，保障会诊成果能够有效支撑诊疗决策，促进患者得到精准有效的医疗干预。

1、核心原则确立

遵循科学性、严谨性、客观性、统一性原则开展规范化管理。

科学性要求依据专业诊疗规范及会诊工作逻辑制定规则，保证内容匹配医疗专业要求；严谨性要求记录内容真实可靠，杜绝主观臆断、遗漏关键信息，确保数据呈现完全符合实际诊疗场景；客观性要求表述聚焦客观事实，避免主观价值评判，保障记录信息具备权威可信度；统一性要求在全院会诊记录书写环节统一标准，保证所有会诊记录内容口径一致，