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中医院术前小结书写操作规范

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一、总则 3

二、适用范围 6

三、书写基本要求 7

四、术前小结定义 10

五、书写人员资质 12

六、书写时限要求 14

七、患者基本信息录入 15

八、中医四诊资料采集 18

九、术前必要检查结果 23

十、中西医诊断内容 25

十一、手术适应证评估 28

十二、手术禁忌证排查 31

十三、术前准备工作内容 33

十四、手术方案拟定说明 36

十五、麻醉方式选择说明 40

十六、术中风险预判提示 43

十七、术后初步处理预案 45

十八、知情告知完成确认 47

十九、上级医师审核要求 49

二十、书写格式统一要求 51

二十一、病历归档管理要求 54

二十二、书写质量考核标准 56

二十三、急诊手术小结特殊要求 59

二十四、附则 61

总则

目的界定

本规范旨在明确中医院在术前小结书写方面的标准化操作要求，旨在规范医疗行为，提升临床诊疗的科学性与规范性，保障患者医疗安全，辅助医疗决策，有效提高术前准备的质量，确保患者手术及相关诊疗过程的顺利推进，最大限度降低潜在风险，保障医疗服务质量与安全。

适用范围

本规范适用于中医院开展的各项涉及手术治疗、相关介入诊疗、复杂病种救治等术前环节中，医师编制及审