低位阻生智齿微创拔除术知情同意书.docx

低位阻生智齿微创拔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

过敏史：□无□有：____________________________________________________

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□肝肾疾病□免疫性疾病□长期服用药物（抗凝药/双膦酸盐/激素等：________________）□其他：__________

一、病情告知