2025年医保定点违规结算专项整治工作总结.docx

2025年医保定点违规结算专项整治工作总结

一、工作概况

此次专项整治不仅是对过往违规行为的全面纠偏，更是对医保基金监管长效机制的深度重塑。2025年3月至11月，我局（或我中心）聚焦“虚假诊疗、欺诈骗保、违规收费”三大核心顽疾，对辖区内128家医保定点医疗机构（含三级医院5家、二级15家、一级及以下108家）开展了全覆盖式检查。本次行动累计调阅住院病历3.2万份，审核结算数据150万条，涉及医保基金结算金额8.6亿元。通过大数据智能筛查与现场突击核查相结合的方式，共查处存在违规行为的机构42家，违规率32.8%；追回（及拒付）医保基金1580.4万元，处行政罚款3120.8万元，取消医保定点