癫痫病学生安全责任书.docx

癫痫病学生安全责任书

甲方：[学校全称]

法定代表人/委托负责人：[姓名]

联系电话：[办公电话/手机号]

地址：[学校详细地址]

乙方：[学生姓名]（身份证号：[身份证号码]，所在班级：[年级×班]）

法定监护人：[监护人1姓名]（与学生关系：[父/母/其他]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[手机号]，住址：[详细住址]）

[监护人2姓名]（与学生关系：[父/母/其他]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[手机号]，住址：[详细住址]）

丙方：[定点应急医疗机构全称]

法定代表人：[姓名]

联系电话：[应急联络电话]

地址：[医疗机构详细地址]

为全面落实《中华人民共和国未成年人保护