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慢性病并发症筛查管理（完整版）

本管理规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》、GB/T31773-2015《慢性病防治核心信息》相关要求制定，所有操作流程、指标参数、管理规则均符合现行医疗卫生行业监管标准，各级医疗卫生机构可直接落地执行。

第一章总则

一、管理目标

1.短期运行目标

本规范实施后12个月内，实现辖区内登记在册的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病四类核心慢性病患者并发症年度筛查覆盖率不低于90%，筛查异常人群后续随访率达到100%，筛查结果数据录入准确率不低于99.5%。同时完成辖区所有基层筛查点位的设备校准、人员培训全覆盖，消除筛查服务空白区域。

2.中长期管控目标

连续运行3年以上，实现辖区高血压患者心脑血管并发症年新发率下降12%-18%，2型糖尿病患者糖尿病足截肢率下降20%以上，慢性阻塞性肺疾病患者急性加重住院率下降15%以上，慢性肾脏病患者终末期肾病新发率下降10%以上，将慢性病并发症导致的过早死亡率控制在12%以内。逐步建立覆盖全生命周期的慢性病并发症早筛早诊早治服务链条，减少居民就医负担。

二、适用范围

1.服务实施主体适用范围

本规范适用于所有开展慢性病管理服务的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、