慢性病随访管理规范（完整版）.docxVIP

慢性病随访管理规范（完整版）

第一章总则

一、编制依据

1.法律法规依据

本规范严格参照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十一条基层医疗卫生机构应当提供基本公共卫生服务的相关要求，《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）慢性病患者健康管理部分内容，《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（国卫疾控发〔2017〕12号）工作目标，以及WS/T420-2013《健康档案基本数据集第2部分：疾病管理数据集》的相关数据标准制定。所有条款均符合现行基层医疗卫生服务管理的相关规定，无超出现行政策要求的内容。

2.适用范围

本规范适用于全国所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构，对辖区内确诊的高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、冠心病6类重点慢性病患者的随访管理服务，其他类型慢性病的随访管理工作可参照本规范相关条款执行。各级卫生健康行政部门开展慢性病管理工作考核、质控检查时，统一以本规范作为判定标准。

二、管理目标

1.核心指标要求

到本规范全面落地实施后12个月内，辖区内高血压患者规范管理率不低于70%，2型糖尿病患者规范管理率不低于65%，管理人群血压控制率不低于45%，管理人群血糖控制率不低于40%，严重精神障碍患者规范管理率不低于85%，慢性阻塞性肺疾病患者