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糖尿病心血管病风险管理（完整版）

第一章糖尿病心血管病风险管理的总体目标与适用范围

一、总体管控目标

1.短期管控指标

通过12个月的系统性干预，实现辖区管理的糖尿病患者心血管风险分层覆盖率达到100%，极高危人群低密度脂蛋白胆固醇达标率不低于70%，血压控制达标率不低于75%，血糖糖化血红蛋白达标率不低于65%。同时要将急性心血管事件的院前延误时间从平均120分钟压缩到60分钟以内，急性心梗患者的院内死亡率降低15%，30天再住院率控制在8%以内。

2.中长期管控指标

通过连续36个月的常态化管理，实现糖尿病患者非致死性心肌梗死、非致死性卒中的总发生率下降30%，全因死亡率下降25%，心血管疾病导致的致残率下降28%，患者的人均年医疗费用支出降低18%，切实减轻患者个人、医保基金的双重负担。所有指标设定均严格对标《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》《中国心血管病一级预防指南》的官方要求，所有操作流程符合国家基层糖尿病防治管理办公室发布的《基层糖尿病心血管并发症防控规范》相关规定。

二、适用人群范畴

1.已确诊2型糖尿病人群

所有经过二级以上医疗机构确诊，病程在1个月以上的2型糖尿病患者，无论是否已经出现心血管相关症状，全部纳入本风险管理体系。其中年龄覆盖18岁到75岁区间，排除合并终末期恶性肿瘤、预期生存期不足12个月的患者。

2.糖尿病前期合并心血管高危因素人群