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医疗行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历是医疗质量的核心载体，每一份记录都可能直接影响诊疗决策和患者预后。那么，如何确保病历书写的科学性与规范性？

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则。客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断；真实性强调不得伪造或篡改任何信息；准确性则意味着数据、诊断、治疗措施等必须经得起验证；及时性则要求在规定时限内完成书写，避免信息滞后；完整性则涵盖病史、体格检查、辅助检查、诊疗过程等所有必要内容。

例如，在记录患者生命体征时，必须注明测量时间、设备型号（如电子血压计、体温计品牌型号），并确保数值与临床实际情况一致。若记录血压为“150/95mmHg”，需同时标注测量日期、时间（如“2023-10-2609:30”），若使用的是“欧姆龙M6型电子血压计”，则应在备注中说明。这些细节看似繁琐，实则关乎医疗行为的可追溯性。

在诊断记录中，应采用国际疾病分类（ICD-10）标准编码，如“冠心病（I25.1）”，避免使用模糊描述。若患者存在并发症，需明确标注（如“心力衰竭，II级”），并说明诊断依据。这种标准化书写不仅便于后续统计分析，也为医保审核、医疗纠纷处理提供依据。

1.2病历书写的格式和规范

病历书写并非随意填写，而是需遵循严格的格式与规范。不同医