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健康情况声明书

本人就自身当前的健康状况，郑重声明如下：

此声明旨在确保相关方（如用人单位、活动组织方等，下同）对本人健康状况有真实、准确的了解，同时也为本人参与相关活动或承担相关职责提供健康方面的基本依据。

一、基本信息

*声明人：[您的姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[年月日]

*联系电话：[您的电话号码]

*电子邮箱：[您的电子邮箱地址]

*声明日期：[年月日]

二、健康状况声明

本人郑重声明，截至本声明签署之日，本人身体健康状况如下：

1.总体健康状况：本人身体健康，无妨碍正常工作、学习或参与特定活动的身心障碍。日常饮食、睡眠规律，体能状况良好，能够充分履行相关职责或参与相关活动的要求。

2.重大疾病史：

*本人未曾患有且目前未患有以下任何一种疾病：如严重的心脑血管疾病（如心肌梗死、脑中风等）、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（需透析或肾移植）、严重的呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性发作期、肺纤维化等）、精神分裂症等重型精神疾病，以及其他可能严重影响身体机能或需要长期住院治疗的重大疾病。

*（若有特殊情况，请在此处详细说明疾病名称、确诊时间、治疗情况及目前恢复状况，并附相关医疗证明复印件）

3.传染性疾病：

*本人确认目前未患有法定传染病中甲类、乙类以及根据相关规定需要上报或隔离治疗的传染性疾病