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近年国内医院感染案例整理课件

2019—2024年国内公开通报、文献刊载的各级各类医疗机构医院感染（以下简称院感）事件累计达127起，涉及二级以上公立医院89家、基层医疗机构32家、专科及民营医疗机构6家，事件覆盖血流感染、呼吸道感染、手术部位感染、消化道感染、皮肤软组织感染等全部常见院感类型，累计造成感染病例1892例，死亡病例37例，直接或间接导致的医疗纠纷、行政处罚、机构降级等后果占同期医疗机构重大医疗安全事件的21.3%。

血液透析室因操作侵入性强、患者基础免疫力低下、设备耗材复用频次高、患者流动性大，始终是院感防控的核心高风险单元，近5年公开通报的血透相关院感事件共19起，占全部院感事件的14.96%，其中血源性病毒传播事件12起、热原反应及细菌性感染事件7起。2019年江苏省东台市人民医院血液透析患者丙型肝炎聚集性感染事件是近年影响最大的血透相关院感事件，2019年4—5月，该院血透中心在季度感染筛查中陆续发现69例维持性血液透析患者丙型肝炎抗体阳转，经国家、省、市三级联合调查组现场流调、采样检测确认，感染直接诱因包括三方面：一是分区管理失效，乙肝、丙肝病毒感染患者与普通透析患者未实现物理分区、分机透析，存在交叉接触空间；二是操作流程严重违规，护士在进行穿刺、管路连接、肝素配液等操作时未落实一人一用一更换要求，止血带、治疗盘、配置肝素用的注射器反复交叉使用，手卫生依从率