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医疗和护理文件的记录与管理-基础护理学PPT课件.pptx

医疗和护理文件的记录与管理-基础护理学PPT课件.pptx

    医疗和护理文件（medicalandnursingdocuments）：

    又称病历，是指医务人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

    目前，全国各地医院医疗与护理文件记录方式不尽相同，但遵循的原则基本一致，都必须规范书写并妥善保存。

    供信提息

    提供评价依据

    提供法律依据

    提供教学与科研资料

    一、记录的意义

    客观

    真实

    及时

    准确

    完整

    规范

    二、记录的原则

    三、管理要求

    1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

    2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整

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