中西医结合病历的书写专家讲座.pptVIP

年7月1日起施行《中医病历书写基本规范》第二条中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。中西医结合病历的书写第1页

第十四条门（急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、中医四诊情况，必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。中西医结合病历的书写第2页

第十六条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计,重点统计观察期间病情改变和诊疗办法,统计简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗,应统计中医四诊、辨证施治情况等。中西医结合病历的书写第3页

举例中医四诊内容望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小儿指纹等。5.舌诊：舌体，舌苔。闻诊：听声音，嗅气味。问诊：主诉，现病史，既往史（药品过敏史），个人史，家族史等等。问现在症：中医十问歌）切诊：脉诊。中西医结合病历的书写第4页

1．病例特点:应该在对病史、四诊情况、体格检验和辅