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手术室院感防控考核评价标准

一、考核基础要求

（一）考核范围

适用于各级各类医疗机构手术部（室），包括综合手术室、专科手术室、门诊手术室、介入手术室、日间手术室，含层流洁净手术室及普通手术室。

（二）考核周期

三级医疗机构每季度开展1次全覆盖考核，二级及以下医疗机构每半年开展1次全覆盖考核，遇院感暴发、特殊病原体传播、重大公共卫生事件等特殊情况随时启动专项考核。

（三）考核主体

由医疗机构院感管理部门牵头，联合医务部、护理部、手术室管理组、临床微生物实验室、后勤保障部组成考核小组，成员需具备3年以上院感或手术室管理工作经验，熟悉《医院感染管理办法》《手术室护理实践指南》《医院洁净手术部建筑技术规范》等法规标准。

（四）评分规则

考核总分为1000分，分4个等级：900分及以上为优秀，800-899分为合格，700-799分为限期整改（整改周期1个月），700分以下为不合格（暂停非急诊手术，全面整改后复核合格后方可重启常规手术）。核心指标（标注★项）出现1项不合格直接判定为限期整改，出现3项及以上不合格直接判定为不合格。

二、组织管理与制度建设考核（100分）

（一）管理架构（25分）

1.成立手术室院感防控专项小组，由手术室主任、护士长担任双组长，成员包含感控护士、手术医师代表、麻醉医师代表、工勤人员代表，名单上墙并实时更新，每季度至少召开1次感控专题会议，有会议记录、问题台账、