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特殊体质学生调查问卷

亲爱的同学/家长：

您好！本问卷旨在全面、准确掌握学生的特殊体质状况，为学校制定差异化体育教学方案、优化校园健康管理流程、完善突发健康事件应急机制提供科学依据，切实保障学生在校期间的身心健康与生命安全。问卷所有信息仅用于学校健康管理工作，严格遵循个人信息保护相关规定，绝不对外泄露，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分基础信息

1.学生姓名：___________

2.性别：□男□女

3.出生日期：______年____月____日

4.所在学校：___________

5.所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□七年级□八年级□九年级□高一□高二□高三□大学本科/专科年级____

6.班级：____班

7.学号：___________

8.家庭住址：___________

9.第一联系人（父母/法定监护人）姓名：___________联系电话：___________与学生关系：___________

10.第二紧急联系人姓名：___________联系电话：___________与学生关系：___________

11.学生医保类型：□城乡居民基本医疗保险□职工子女家属医保□商业健康保险□其他____□无医保

12.医保参保地：___________

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