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急诊溶栓取栓病例记录流程

急诊缺血性脑卒中的溶栓与取栓治疗，时间就是大脑，每一分钟的延误都可能意味着更多神经细胞的不可逆损伤。而一份详实、规范、及时的病例记录，不仅是医疗质量与安全的保障，也是团队协作、医患沟通、科研教学乃至医疗纠纷防范的基石。本文旨在梳理急诊溶栓取栓病例记录的关键流程与要点，为临床实践提供参考。

一、病例记录的基本原则

在进入具体流程之前，我们首先要明确急诊溶栓取栓病例记录所应遵循的基本原则：

1.及时性（Timeliness）：“时间就是大脑”同样适用于记录。关键时间节点、重要的临床决策、病情变化及处理措施，应在第一时间完成记录，避免记忆模糊导致的信息偏差或遗漏。

2.准确性（Accuracy）：记录的每一个数据、每一句话都应真实可靠，尤其是时间、剂量、神经功能评分等关键信息，必须反复核对。

4.客观性（Objectivity）：如实记录观察到的情况和实施的操作，避免主观臆断或推测性描述。对家属的告知、家属的疑问与表态，也应客观记录。

5.规范性（Standardization）：使用公认的医学术语、规范的缩写（首次出现需注明全称），字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。

二、病例记录的核心流程与要点

（一）患者到达与初步评估阶段

此阶段记录的核心是“时间”与“快速判断”。

*主诉与发病时间：详细记录患者或家属提供的最主要症状及确切