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宠物病历书写与档案管理规范

第一章总则

1.1制定目的与依据

为规范宠物医疗机构的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护宠物主人与兽医从业人员的合法权益，依据《中华人民共和国动物防疫法》、《执业兽医管理办法》及相关医疗行业管理规定，结合宠物医疗行业实际特点，制定本规范。病历是宠物医疗活动全过程的真实记录，是医学诊断、治疗、护理及预防保健的重要依据，也是处理医疗纠纷、判定法律责任的最具法律效力的原始凭证。本规范旨在通过标准化、制度化的管理，确保病历资料的客观性、真实性、准确性和完整性。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类宠物医院、宠物诊所及开展宠物诊疗活动的动物卫生监督机构。所有在岗执业兽医、兽医助理、实习兽医及相关档案管理人员必须严格遵守本规范。无论采用纸质病历还是电子病历系统，其书写与管理均需符合本标准要求。

1.3病历定义与分类

病历是指诊疗机构在宠物诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。按照诊疗形式分为门诊病历、住院病历；按照记录方式分为纸质病历和电子病历；按照内容性质分为入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、检查检验报告、护理记录、知情同意书等。对于住院病例，必须建立完整的住院病历档案；对于门诊病例，应建立简明扼要但要素齐全的门诊病历。

第二章病历书写的基本原则

2.1客观性与真实性原则

病历书写必须坚持实事求是，客观反映宠物的病