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慢性阻塞性肺疾病患者个案护理报告

一、一般病例资料

患者，男性，68岁，已婚，退休工人，有30年吸烟史，日均吸烟15支，已戒烟2年。患者因“反复咳嗽、咳痰、喘息5年，加重伴胸闷3天”入院。患者5年前确诊慢性阻塞性肺疾病，常年间断咳嗽、咳白色黏痰，活动后喘息，秋冬季节易急性发作。3天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，呈黄白色黏痰，平地行走即感胸闷、气促，夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛等症状。自行口服平喘药物后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇轻度发绀。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音减低，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：胸部CT提示双肺肺气肿、慢性支气管炎改变；血常规提示白细胞计数轻度升高；肺功能检查提示持续性气流受限，符合慢阻肺诊断标准。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。长期吸烟史为慢阻肺主要危险因素，秋冬季节受凉、呼吸道感染为病情加重诱因。患者对疾病认知不足，未规范进行呼吸功能锻炼，日常活动量较少，依从性一般。

（二）身体状况评估

呼吸